Egészségpénztári belépéshez – Adatközlő

A Prémium Egészségpénztár szerződött partnereként kérjük, adja meg a következő adatlapon az adatait. A megadott válaszai azonnal továbbításra kerülnek, azokat nem őrizzük meg a szerveren!

A pénztár Alapszabályát innen töltheti le!

Az Egészségpénztárakról ITT ÍRTUNK részletesen.

Alapadatok

Név *Kérjük, a TELJES nevét írja be! (Pl.: Dr. xxxx xxxx)
Email *Erre az E-mail címre küldjük a belépési dokumentációt és a Pénztár is ezen keresztül tartja majd a kapcsolatot, tehát VALÓS és GYAKRAN HASZNÁLT címet adjon meg!
Telefonszám *Kérjük az alábbi formátumban írja be telefonszámát: 06xxxxxxxxx!
Születési név Ha születési neve különbözik a jelenlegitől, akkor töltse ki a mezőt!
Születési hely *
Anyja születési (leánykori) neve *
Születési dátuma *
Állampolgársága *

Lakcím adatok

Lakhelyének irányítószáma *
Település neve *
Közterület neve *pl.: Kossuth Lajos
Közterület jellege *Pl.: út, utca, tér, stb....
Házszám *

Személyi okmányok

Személyazonosító okmány típusa *
Személyi igazolványJogosítványÚtlevél
Személyazonosító okmány száma *
Lakcímkártya száma (külföldi állampolgár esetén tartózkodási engedély száma) *
Adóazonosító jel *
Bankszámlaszám *16 vagy 24 karakter lehet. A bankszámlaszám megadására az elszámoltatni kívánt készpénzes számlák ellenértékének átutalásához van szükség. Kérjük ilyen formátumban adja meg: xxxxxxxx-yyyyyyyy-zzzzzzzz

Nyilatkozatok

Büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, a taggá válásomban közreműködő tagszervező és a Pénztár részére, hogy a Pénztárba történő belépésem időpontjában más azonos típusú pénztárnak *
Az Alapszabályban, valamint a tájékoztatóban foglaltakat megismertem, elfogadom és nyilatkozom, hogy a PRÉMIUM Egészségpénztárba belépek. *
A szabad pénztárválasztás jogának ismeretében kijelentem, hogy tagja kívánok lenni a PRÉMIUM Egészségpénztárnak. A pénztár Alapszabályát, a tagokra vonatkozó szabályokat, kötelezettségeket megismertem és magamra nézve kötelezően elfogadom. Tudomásul veszem, hogy a pénztár mindenkor hatályos Alapszabályát a pénztár honlapján érhetem el, valamint amennyiben az e-mail címemet a pénztár részére nem adtam meg, akkor kérhetem, hogy az Alapszabályt a pénztár nyomtatott formában adja át részemre. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valósággal egyezők. Hozzájárulok, hogy személyes adataimat a pénztár az Önkéntes Kölcsönös Biztosító Pénztárakról szóló 1993. évi XCVI. számú törvény (Öpt.) által meghatározott tevékenysége keretében kezelje és felhasználja. Kötelezettséget vállalok arra, hogy az előzőekben megadott adatok változását 5 napon belül a pénztárnak bejelentem. Tudomásul veszem, hogy az ennek elmulasztásából eredő károkért a pénztár nem tartozik felelősséggel. A pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2017. évi LIII. törvény alapján büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a PRÉMIUM Egészségpénztár felé tett nyilatkozatot saját nevemben teljesítem. Tudomásul veszem, hogy a pénztártagság létesítésével egyben a pénztár PRÉMIUM Védőháló Szolidáris Alapjához is csatlakozom. (A részletes tájékoztatóért kérjük, keresse fel honlapunkat.) A pénztár a pénztártag által átadott, illetőleg bármilyen módon (ideértve a tagnak az egészségpénztárhoz benyújtott dokumentumokon, igazolásokon, nyomtatványokon feltüntetett, továbbá bármely egyéb formában) rendelkezésére bocsátott személyes adatokat az Öpt. szerinti pénztártitok, az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény ("Infotv.") és az Európai Parlament és a Tanács 2016. április 27-i (EU) 2016/679 rendelete („GDPR”) előírásaival összhangban, a pénztári szolgáltatások nyújtása, kapcsolattartás, valamint egyéb jogszabályon alapuló adatkezelési kötelezettség teljesítése céljából kezeli.igenNem
Hozzájárulás iratok elektronikus megküldéséhez *
Elérhetőségeim megadásával hozzájárulok ahhoz, hogy a PRÉMIUM Egészségpénztár elektronikus levelezési címemet és/vagy telefonszámomat a hozzájárulás visszavonásáig nyilvántartásában rögzítse, a Pénztárral és a tagságommal összefüggő ügyekben történő tájékoztatás céljából kezelje pénztári hírleveleket, visszaigazolásokat, értesítőket juttasson el részemre. Egyben kérem, hogy a PRÉMIUM Egészségpénztár elsősorban az elektronikus ügyintézés és a bizalmi szolgáltatások általános szabályairól szóló 2015. évi CCXXII. számú törvény rendelkezéseinek megfelelő elektronikus iratként küldje meg részemre a pénztári értesítőket, igazolásokat, tájékoztatókat és egyéb dokumentumokat. Tudomásul veszem, hogy az elektronikus irat kézbesítéséről szóló értesítést a pénztár az elektronikus levelezési címemre küldi meg, a dokumentumot pedig az Ügyfélportálon (portal.premiumegeszsegpenztar.hu) tekinthetem meg. Kötelezettséget vállalok arra, hogy elektronikus levelezési címem változását 5 napon belül a pénztárnak bejelentem. Tudomásul veszem, hogy az ennek elmulasztásából eredő károkért a pénztár nem tartozik felelősséggel. Kijelentem, hogy jelen nyilatkozataim önkéntesen és megfelelő tájékoztatás birtokában tettem. Jelen hozzájáruló nyilatkozatok bármikor visszavonhatók a pénztárhoz postai úton (1426 Budapest, Pf. 512) vagy a kapcsolat@premiumpenztarak.hu e-mail címre küldött levél útján.HozzájárulokNem járulok hozzá
Hozzájárulás marketing célú megkereséshez *
Hozzájárulok, hogy a PRÉMIUM Egészségpénztár a megadott elektronikus levelezési címemet és/vagy telefonszámomat közvetlen üzletszerzés céljából, a hozzájárulásom visszavonásáig kezelje, és részemre elektronikus levelezés útján gazdasági reklámot küldjön, továbbá a megadott elérhetőségeimen üzletszerzési céllal megkeressen. Kijelentem, hogy a nyilatkozatom önkéntesen és megfelelő tájékoztatás birtokában tettem. Jelen hozzájáruló nyilatkozat bármikor visszavonható a pénztárhoz postai úton (1426 Budapest, Pf. 512) vagy a kapcsolat@premiumpenztarak.hu e-mail címre küldött levél útján.Nem járulok hozzáHozzájárulok

Megerősítés

Kérjük írja be számokkat az eredményt! *Öt plusz húsz
This box is for spam protection - <strong>please leave it blank</strong>:

Alapadatok

Lakcím adatok

Személyi okmányok

Nyilatkozatok

Megerősítés

Like this:

Elégedett Ügyfél

Szerződés

Év

Alapadatok

Lakcím adatok

Személyi okmányok

Nyilatkozatok

Megerősítés

Ha megosztod, nekünk segítesz!

Like this:

Elégedett Ügyfél

Szerződés

Év